Dados do Solicitante

Segurado:

 
Atividade:
   
CPF/CNPJ:
   
Telefone:
   
E-Mail:
   
Endereço do risco:
   
Tipo de moradia:


   
Espécie de moradia:


   
Coberturas e limites segurados desejados para sua moradia:
   
Incêndio, raio, explosão e fumaça:
R$:
 
Despesas com mudança:
R$:
 
Danos elétricos:
R$:
 
Vendaval, granizo e impacto de veículos:
R$:
 
Desmoronamento:
R$:
 
Quebra de vidros:
R$:
 
Roubo e/ou furto qualificado de bens:
R$:
 
Responsabilidade civil familiar:
R$:
 
Acidentes pessoais:
R$:
 
Observações do Segurado: